最近北海液化天然气有限责任公司“11•2”火事故引起网上的热议，为什么这个事故能引起这么大的关注，我想主要原因是事故调查报告写得比较模糊，很多关键的细节缺失。网上有很多专家分析的帖子，本人才疏学浅，不便评论。就我分析的原因分享一二。
事故调查报告中这样写道：
11时14分，唐小华在现场填写采样分析结果、签字后离开。庞小丽稍早一些先行离开。几分钟后，卢永飞也离开平台，下到地面时发现施工人员开始作业。作业管道第一道口切割 50%左右后，陈海钦叫陈帅杰、程振宇、谢永、陈阳先回去吃饭，4 人便一起离开。
11时20分左右，宋宗杰返回作业平台，发现作业管道靠近罐体一侧已经切割完毕。
从事故调查报告的这段描述来看，这时候阀门0301-XV-2001一定是关闭的。如果不是关闭的，那动火的时候事故已经发生了，而不是等到仪表工程师强制时。
那么问题来了，本来关闭的切断阀，为什么还要强制关闭？这个在事故调查报告中没有说明。
我想唯一可能的原因是防止前面液位等条件触发联锁，防止阀门因联锁打开而做强制，也就是说加一道防护措施。除此之外，我想不出第二个理由。
LNG 喷射出后约10秒，TK-02储罐罐前平台起火。
11时51分59秒，0301-XV-2001阀门失电关闭(事后调查发现为阀门控制回路电缆正端对地短路，机柜内对应回路保险熔断导致失电)。TK-02 储罐罐前明火随阀门关闭熄灭。
这段描述证明了0301-XV-2001是故障安全性设计，带电工作，失电联锁。也就是说阀门一定是FC的。这里联锁设计和阀门结构都没问题。有专家多这里有疑问，我觉得这里非常清晰。
关于强制，在报告中一笔带过。
11时44分48秒(以下事件时间统一以罐区SIS系统时钟为基准)，赖晓林操作SIS系统对0301-XV-2001 阀门进行强制关闭操作，随即0301-XV-2001阀门开启，LNG开始喷射而出。11时45分00秒阀门全开。
事故调查报告这点很有意思，让很多专家去想，要是没干过现场，很难想象强制关闭为什么阀门能打开。其实非常简单，就是一时的疏忽，在“0”和“1”之间选择错误。强制输入1，这时候0301-XV-2001强制带电，阀门打开，强制输入0，这时候0301-XV-2001强制失电，阀门关闭，仪表工程师在按下enter之前没有确认好。
工艺组紧急切断TK-02储罐区ESD(因SIS系统强置，ESD未启动)，启动喷淋系统。
报告中这里描述不严谨。
很多人对工作票据的办理提出很多宝贵意见，这建议那建议，都非常好。我只是想说，你不在企业干，你不知道仪表的地位，你更无法想到一个维保人员的地位。
不管怎么说，事故发生了，前事不忘后事之师，作业前三思。
来源：仪控信息港
